1단계:잠재적인 위험
사고 사슬의 첫 번째 단계는 일련의 사건의 촉매제가 되는 잠재적인 위험에서 시작됩니다. 이 위험은 성격이 다양할 수 있으며 기술적 또는 인적 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 이는 체인의 후속 단계를 위한 기반을 형성합니다.
2단계:활성 실패
안전 제어 또는 프로세스가 예상대로 작동하지 않거나 완전히 고장나는 경우 활성 오류가 발생합니다. 이 단계에는 일반적으로 잘못된 의사 결정, 부적절한 교육, 기계 오작동 등 개인이나 시스템에서 발생하는 오류가 포함됩니다.
3단계:잠재 상태
잠재 조건은 연쇄 사고 발생에 기여할 수 있는 근본적인 취약성을 의미합니다. 이는 사고가 발생하기 훨씬 전에 존재하며 안전한 작동을 위해 설계되지 않은 조건으로 나타납니다. 예로는 설계 결함, 유지 관리 문제 또는 조직적 약점이 있습니다.
4단계:안전하지 않은 상태
불안전한 상태는 활성 고장과 잠재적인 상태가 결합되어 위험한 상황을 야기한 결과입니다. 안전하지 않은 조건은 체인의 최종 이벤트로 직접 이어집니다.
5단계:사고
사고 사슬의 마지막 단계는 실제 사고나 피해, 부상 또는 손실을 초래하는 사건의 발생을 포함합니다. 이는 앞서 설명한 단계의 정점이며 향후 유사한 사고를 방지하기 위한 추가 조사, 시정 조치 또는 안전 개선의 촉발점이 됩니다.
